Neuropatie nohou


Facebook Twitter Pinterest Google + email tisk

Příznaky cukrovky

Zveřejněno dne 1.11.2018


Poškození nervového systému může lidem s cukrovkou nenávratně zkomplikovat život. V Česku je zhruba 30 procent diabetiků, kteří se potýkají s neuropatií. Mezi rizikové faktory patří vysoký krevní tlak, zvýšený cholesterol v krvi, kouření, obezita, ale také délka trvání diabetu a věk pacienta.

Diabetická neuropatie

Wikipedie uvádí, že u diabetiků neuropatie vzniká poměrně často. Kvůli cévním anomáliím je diabetická neuropatie (onemocnění vláken periferních i autonomních nervů) dosti rozvinutá a kvůli ní je i snížena citlivost na vnější podněty a schopnost zpětné reakce. Neuropatie vzniká jako souhrn příčin metabolických i vaskulárních.

Kvůli onemocnění nervových vláken vedoucích od receptorů v kůži dochází u pacientů ke zvýšení prahu bolesti a ti proto nepociťují bolest při zvýšeném tlaku, teplu a chladu, necítí vlhkost. Nevnímají „kamínek v botě“ a nereagují na drobné otlaky nebo ještě neotevřené rány. V kombinaci nedokrvování pokožky a necitlivosti na infekci vznikají nejprve drobné, později rozrůstající se vředy na místech největšího tlaku na kůži, a to převážně na chodidlech, vzácněji na jiných otlačených místech.

Začátkem potíží bývá nebolestivý drobný, okrouhlý, nehojící se defekt, který se šíří do hloubky, vznikají další abscesy, často ukryté pod novou tkání s drobnou ulcerací na povrchu. Postupně proniká píštěl až k samé kosti. Protože jsou nervová vlákna zodpovědná za informovanost mozku o bolesti poškozená, tyto hluboké vředy moc nebolí. Tyto otevřené nehojivé rány – typické stavy diabetické nohy – bývají souhrnem více okolností, ale podle svých hlavních příčin mají i svá většinou pravidelná místa vzniku a odlišný průběh.

Příznaky periferní neuropatie

Periferní neuropatii charakterizují pálivé, řezavé a palčivé bolesti nohou. Tato neuropatie se projevuje pocitem neklidu v nohou, někdy mravenčením prstů. Bolesti jsou většinou v klidovém stavu a při zátěži se mírní. Často vyžadují léčbu analgetiky a hypnotiky a výrazně snižují kvalitu života. Přidává se svalová slabost a zhoršená kloubní pohyblivost nohou, ale i dalších tělesných partií.

Dalším projevem neuropatie je ztráta citlivosti v nohou. Diabetik necítí tlakovou bolest ani bolest při vznikajícím zánětu. Je ohrožen rozvojem hlubokých akutních zánětů až odumíráním tkání. V závažných případech může lékař přikročit i k amputaci končetiny.

Periferní neuropatie:

  • Postihuje hlavně dolní končetiny, méně často ruce.
  • Projevuje se mravenčením a sníženou citlivostí prstů či celých končetin, k večeru a v noci se může objevovat pocit pálení a bolest.
  • Hlavní hrozbou jsou poranění, ta se totiž kvůli současné přítomnosti diabetické angiopatie často špatně hojí, komplikují se infekcemi a mohou vést až k amputacím končetiny.

Je důležité pravidelně si prohlížet nohy, nosit pohodlné boty a dávat pozor při pedikúře.

Diagnostika diabetické neuropatie

Včasné odhalení diabetické neuropatie nabízí určitou možnost zpomalení nebo zastavení jejího průběhu. V pokročilých stadiích je léčba svízelná, prakticky nemožná. Odborné vyšetření v ambulanci diabetologa zabere 15 až 20 minut, takže určitě není na škodu, pokud si jej pacienti s cukrovkou sami vyžádají. Vyšetření zahrnuje měření speciálními přístroji i odpovědi na cílený dotazník.

Léčba neuropatie

Pomoc se specializuje na léčbu bolesti a jiných nepříjemných pocitů, jako je brnění a pálení. Základem je udržování stabilní, stabilizované a přijatelné hladiny glukózy v krvi. To napomáhá zdržení rozvinutí nemoci do těžších stadií a v některých případech může ještě napravit už projevené příznaky. Užívají se perorální antidiabetika a někdy i injekčně inzulin, často také transdermální náplasti na potlačení nepříjemných projevů. U někoho může intenzivní kontrola a regulace glykemie snížit riziko vývinu této neuropatie o více než 60 %.

Léčba neuropatické bolesti je nedílnou součástí léčby každého nemocného. Bolesti často nemocným vadí víc než vlastní motorický nebo i senzitivní deficit. Nejde ale o léčbu jednoduchou a ke každému nemocnému je nutné přistupovat naprosto individuálně.

Neuropatická bolest bývá rezistentní na klasická analgetika (antipyretika, nesteroidní antirevmatika i opioidy) a příznivě reaguje na jiné léky, které je nutno při léčbě použít nebo přidat ke klasickým analgetikům.

Lze použít například ibuprofen (v dávkách až 2 400 mg/d), naproxen (Naprosyn, Napsyn) (až 1 500 mg/d) nebo indometacin (150–200 mg/d). Tyto léky působí nejen analgeticky, ale příznivě mohou ovlivnit i určitou zánětlivou složku, která bývá u některých polyneuropatií přítomna. Při jejich indikaci je nutno respektovat uváděné kontraindikace a možné vedlejší účinky. Po jejich užití může dojít k žaludečním erozím až ulceracím, projevům antiagregačních účinků a bronchospasmům. Výhodou těchto léčiv ale je, že jsou nenávyková. Pro krátkodobou léčbu neuropatických bolestí je možno použít i opioidy. V tomto případě bývá lékem první volby tramadol.

Tricyklická antidepresiva patří k nejčastější skupině léků používaných u neuropatické bolesti. Mechanismus jejich efektu spočívá v blokádě zpětného vychytávání norepinefrinu a serotoninu, dvou neurotransmiterů, které inhibují nociceptivní neurony. Hlavními nežádoucími účinky antidepresiv jsou sucho v ústech, somnolence, zácpa, poruchy paměti, někdy i stavy zmatenosti, přírůstek na váze, mezi méně časté patří retence moči, ortostatická hypotenze, srdeční arytmie a rozmazané vidění.

Léčba začíná obvykle amitriptylinem, a to vždy malými dávkami (10–25 mg) na noc, čímž se překlene počáteční tlumivý efekt. Dávky se pomalu postupně zvyšují podle tolerance, obvykle v týdenních intervalech. Amitriptylin způsobuje často nežádoucí projevy. Zejména u nemocných s poruchou kardiovaskulárního systému může vyvolat převodní poruchy, ortostatickou hypotenzi, někdy i zmatenost a poruchy paměti. V těchto případech bývá lépe tolerován nortriptylin. U nemocných s anamnézou retence moči, glaukomu s uzavřeným úhlem nebo těžší obstipací je vhodnější desipramin (Petylyl), který má menší anticholinergní efekt. Desipramin selektivně blokuje jen norepinefrin. Mezi léky této skupiny patří také imipramin (Melipramin).

Při dobré toleranci je možné stoupat až k dávkám 125–150 mg/d a teprve pak volit léky druhé řady, které se mohou eventuálně kombinovat. Na neuropatické bolesti většinou méně působí moderní antidepresiva typu SSRI.

Používá se především karbamazepin (Biston, Neurotop, Timonil, Tegretol), který je lékem první volby u neuralgie trigeminu. Z dalších antikonvulziv fenytoin (Sodanton, Epilan D, Phenhydan), klonazepam (Rivotril, Antelepsin), eventuálně kombinace amitriptylinu s deriváty kyseliny valproové (Everiden, Convulex, Orfiril, Depakine Chrono, Apilepsin). U karbamazepinu se začíná vždy malými dávkami 2 x100 mg a pomalu se stoupá podle tolerance a léčebného efektu. Obvykle se nepřekračuje dávka 1 200 mg a větší dávka se vždy podává na noc. Mezi nejčastější nežádoucí účinky karmabazepinu patří závratě, ospalost, únava, někdy neklid, ataxie, diplopie, nystagmus, rozmazané vidění a kardiální poruchy (je kontraindikován u atrioventrikulárních blokád a hypersenzitivity na tricyklická antidepresiva). Důležité je vědět, že karbamazepin antagonizuje účinek dikumarolových aktikoagulancií. Mezi nežádoucí účinky déletrvajícího užívání fenytoinu patří poruchy rovnováhy, ataxie, závratě, nystagmus, třes, gingivální hyperplazie, poruchy hematopoetického systému a osteopatie. Mezi nežádoucí účinky kyseliny valproové patří tremor, přírůstek na váze, dyspepsie, nauzea a alopecie.

V poslední době byl prokázán i příznivý efekt některých antiepileptik III. generace. Jde především o gabapentin (Neurontin), jehož efekt byl prokázán i randomizovanými studiemi. Měl by být indikován již jako lék druhé volby u neuralgie trigeminu (včetně postherpetické) a bolestivé diabetické neuropatie. Počáteční dávka gabapentinu je 300 mg, během týdne se doporučuje zvyšovat až na 900 mg/d, maximální dávka dle tolerance se udává 1 600–2 400 mg/d, ale někdy lze gabapentin podávat i v dávce 3 600 mg/d. Mezi nežádoucí účinky patří somnolence, závratě a někdy ataxie.

Z dalších antiepileptik této skupiny je možné u neuropatické bolesti použít lamotrigin (Lamictal) a topiramat (Topamax).

K ovlivnění bolestí nebo dysestezií u diabetických neuropatií se doporučuje kyselina thioktová – alfa-lipoová (Thioctacid). Jde o antioxidans s účinky koenzymu mitochondriálních multienzymových komplexů. Doporučuje se počáteční infuzní forma s denní dávkou 600 mg po dobu 2–3 týdnů, po které následuje léčba tabletami několik týdnů.

Příznivý efekt na pozitivní senzitivní příznaky má také myorelaxans baclofen. Efekt se projeví hlavně tam, kde se na bolesti účastní i muskuloskeletální komponenty (svalové spasmy). Dávky se používají až do maxima 80–100 mg/d.

Další, již méně standardní možností je použití antiarytmika mexiletinu (Mexitil, Katen). Je však zapotřebí opatrnost u nemocných s poruchami srdečního rytmu, u atrioventrikulárních blokád je dokonce kontraindikován. Začíná se dávkou 150 mg/d, která se při dobré toleranci pomalu zvyšuje, maximální dávka je 1 200 mg/d. Bohužel nežádoucí účinky jsou poměrně časté (nauzea, zvracení, průjmy, poruchy chuti, závratě, někdy poruchy koordinace, tremor, tinitus i kognitivní poruchy), takže se doporučuje tuto indikaci použít jen na pracovištích, která mají s tímto medikamentem zkušenosti. Před léčbou je vždy vhodné konzultovat kardiologa. Někdy se doporučuje otestovat případnou pozdější účinnost mexiletinu infuzí lidokainu, který je rovněž blokátorem sodíkových kanálů. U torpidních bolestí je možné použít perorální eventuální transdermální (0,3 mg/d) klonidin (Catapresan). Jde o antihypertenzivum se stimulačními účinky receptorů alfa2 v CNS a následnou inhibicí periferního sympatiku. Další možností je prazosin (Deprazolin, Minipres) – selektivní blokátor alfa-1-adrenergních receptorů. Počáteční dávka by měla být 1 mg/d s pomalým zvyšováním až do 12 mg/d, dávky pod 4 mg/d jsou obvykle neúčinné. Na počátku léčby se může vyskytnout posturální hypotenze.

Kortikoidy se rovněž doporučují v adjuvantní léčbě neuropatických bolestí, nejčastěji pak dexamethason v průměrných dávkách 10 mg (+/- 9 mg) nebo prednison 80–100 mg/d.

Bylinky

Německá přírodní medicína (přírodní léčba) neuropatii přičítá zejména takzvanému překyselení organismu a nedostatku esenciálních živin. V podstatě jde o podvyživenost organismu, co se týče některých vitamínů a živin, které jsou nutné pro dobrou činnost nervové soustavy.

Z bylinek se doporučuje podávat přírodní léčiva připravená z:

  • borovice;
  • bujarníku;
  • kokošky;
  • vratiče (pozor, jde o jedovatou rostlinu).

Snáší se neuropatie a alkohol?

Rozhodně ne! Alkohol poškozuje nervy a může vyústit až v alkoholickou neuropatii. Vznik alkoholické neuropatie je úzce spojen s nadužíváním (abúzem) alkoholických nápojů. Udává se, že se vyskytuje až u 20 % chronických alkoholiků. Může se tak jednat stejnou měrou o ženy i muže, ale všeobecně se v této skupině častěji vyskytují muži. K rozvoji nemoci dochází po dlouhodobé pravidelné konzumaci alkoholu.

Chronické užívání alkoholu vede k malnutrici (podvýživě), karenci (nedostatku živin) a nedostatku vitamínů. Právě tyto faktory jsou hlavní příčinou vzniku neuropatie. Velkou roli hraje nedostatek vitamínu B1 (thiaminu) a B12. Alkohol jako takový má také přímý vliv na samotné nervy a vedení vzruchu.

Zpočátku se nemoc projevuje mravenčením dlaní a plosek nohou, které postupně přechází v bodavou bolest. Nemocný trpí pocitem necitelnosti a hůře provádí jemnou motoriku. Často popisuje, že má pocit, jako by měl na rukou tlusté rukavice. Později dochází také k poruchám motoriky. Svalová hmota končetin atrofuje (ubývá) a kůže je mramorová a lesklá. Tyto změny vedou k narušení hmatových schopností a také ke zhoršení chůze. Pacient tak často zakopává, při chůzi nezvedá dostatečně nohy.

Ke stanovení diagnózy se provádí řada elektrofyziologických vyšetření. Lékař při nich zjistí kvalitu vedení vzruchu jednotlivých nervů a rozsah tohoto poškození. Velmi důležitá je rovněž anamnéza pacienta, jelikož neuropatií je několik druhů a lékař tak musí znát charakter vzniku onemocnění, aby mohlo dojít k co nejkvalitnější léčbě.

Léčba alkoholické neuropatie je závislá na dodržování absolutní abstinence. Jakýkoliv další kontakt s alkoholem zhoršuje již rozvinuté příznaky. Nemocný by měl konzumovat vyváženou stravu s dostatkem minerálů a vitamínů. Právě vitamíny, především B1 a B12, jsou nemocnému suplementovány. To samé platí i u diabetické neuropatie.

Autor: © Mgr. Světluše Vinšová
Foto:
© Leh

odkaz na článek

. Neuropatie nohou [online]. Cukr-v-krvi.cz, . .


Tento článek si během posledních třiceti dnů přečetlo 47 lidí.



Facebook Twitter Pinterest Google + email tisk
přidejte sem svůj komentář

Nenašli jste zde přesně to, co jste hledali? Zeptejte se na to ostatních. Určitě Vám pomohou.
Ke svému dotazu použijte tento formulář.


Jméno
E-mail
Nadpis
Komentář
Všechna políčka formuláře je třeba vyplnit!
Připojit fotku
přehled komentářů
K článku zatím nebyl napsán žádný komentář.

zajímavé články
zaměření článku
klíčová slova
neuropatie diabetik noha prsty mravenčení bolest léčba příznaky alkohol pocit bylinky dotazník